小切口胆囊切除术误诊原发性肝癌2例

一、小切口胆囊切除术漏诊原发性肝癌两例（论文文献综述）

林建华^[1]（2004）在《腹腔镜肝切除的实验及临床研究》文中研究表明目的：由于腹腔镜肝切除是技术复杂、难度极大的一种手术，目前仍处于探索阶段，虽然腹腔镜下切肝的方法很多，但是，各种方法均有特定的优点及局限性，技术仍不够成熟，还难以形成系统的经验与方法。本课题从猪的腹腔镜肝切除实验及临床15例腹腔镜肝切除两部分研究腹腔镜肝切除的相关事项，探讨腹腔镜肝切除安全、可行的方法，为临床腹腔镜肝切除的安全、顺利实施提供帮助。 方法：1、实验性腹腔镜肝切除：以猪为实验动物，旨在接近人体的生理、解剖环境下进行实验，建立操作空间后游离肝脏周围韧带，采用钳夹分离切肝法、微波刀切肝法、超声刀切肝法、Ligsure切肝法、手辅助腹腔镜肝切除法、小切口腹腔镜辅助切肝法、Endo-GIA切肝法等方法实施腹腔镜下肝切除，比较不同切肝方法的手术时间、出血量，总结各种方法的优越性及其局限性。2、临床腹腔镜肝切除：选择肿瘤位于肝右前叶第Ⅴ段、肝左外叶第Ⅱ、Ⅲ段及左内叶第Ⅳ段的15例患者，病种包括原发性肝癌、肝海绵状血管瘤、肝脏局灶性增生，建立气腹后游离肝脏周围韧带，采用钳夹分离断肝、微波刀固化后断肝、手辅助腹腔镜肝切除、小切口腹腔镜辅助肝切除、超声刀断肝、旋吸断肝等多种方法分离切线肝组织，暴露管道结构，再采用高频电凝、钛夹夹闭、缝扎止血、止血纱布覆盖、氩气刀止血、生物胶止血、Endo-GIA处理等多种方法相结合处理肝断面，统计手术完成情况、手术时间、手术出血量、术后并发症及术后住院时间等，评价腹腔镜肝切除的可行性及安全性。 结果：1、钳夹分离切肝法不需特殊仪器设备，只要具备常规的腹腔镜器械即可实施，成本低，肝断面较易渗血；2、微波固化切肝法肝实质出血很少，视野清晰，成本低，操作简单，是一种安全、简便、有效的方法；3、超声刀是目前较为理想的切肝器械，术中出血少，但是，切割速度慢，手术时间长，而且，切割强度有限，适用于无肝硬化的肝切除;4、Ligsure具有挤压粉碎及高频电凝止血两大功能，可使包括7以下管道的肝组织碳化、形成焦痴，具有一定的优势，但是，也存在分离钳电凝止血的缺点;5、手辅助腹腔镜肝切除可以利用术者左手的灵活性及手感，便于术中显露、分离、控制出血等，可随意协助右手及助手的主要操作，缩短了手术时间，大大提高了腹腔镜肝切除的安全性，李朝龙等的改良方法，同样达到了手辅助目的，又节省了费用;6、小切口腹腔镜辅助切肝法可以使用剖腹肝切除常规器械及剖腹肝切除技术，操作简单、可靠，适用于肝左外叶切除及右肝第V段切除;7、Endo一GIA切肝法在离断肝组织的同时闭合管道结构，多用于肝左静脉、门静脉分支、管径较大胆管的切割，缺点是不能用于较厚肝组织的切割，而且价格昂贵;8、临床巧例腹腔镜肝切除均获得成功，手术时间最短1.5h，最长sh，平均125 min，多数在100 min左右，手术出血量最少50 ml，最多500 ml，平均1 78 ml，除2例合并严重肝硬化的原发性肝癌患者术后出现少量腹水，1例术后发生胆漏外，其余无并发症，发生胆漏的1例患者术后住院40d，多数在术后一周左右出院，术后住院时间5一40d，平均gd。 结论:1、腹腔镜肝切除是技术复杂、难度极大的一种手术;2、各种切肝方法及肝断面处理方法均有特定的优越性及局限性，单一的方法难以满足手术的要求;3、控制术中出血是手术成功的关键;4、选择合适的病例，联合应用现有的各种切肝方法及肝断面处理方法，可以安全地进行腹腔镜肝切除;5、手辅助腹腔镜肝切除及小切口腹腔镜辅助肝切除的手术安全性高，适用于较为复杂的病例;6、腹腔镜肝切除同样具有创伤小、术后恢复快等优点。7、出现难以控制的出血时需及时中转剖腹。

虞浩^[2]（2019）在《腹腔镜肝切除中转开腹的分析对照研究》文中进行了进一步梳理第一部分 腹腔镜肝切除中转开腹的分析研究目的:腹腔镜肝切除有大量的临床研究证明其安全性及有效性,但是在展现其微创、安全的同时,中转开腹作为其伴随的手术方式,已经引起了越来越多的临床医生的关注。有部分研究报道中转开腹可能导致患者预后不良,但是对中转开腹的危险因素或其与腹腔镜患者的不同点的研究报道不多且意见存在一定分歧。本研究通过收集腹腔镜肝切除手术及其术中中转开腹患者的术前一般资料,旨在针对术前的一些情况进行描述性分析,试探索中转开腹可能的危险因素。方法:该研究回顾了从2013年1月至2018年12月共计1285例行腹腔镜肝脏切除手术的患者的一般资料、检验结果及病理结果。所有纳入研究的患者均接受了腹腔镜肝切除,并有一部分患者接受了术中的中转开腹。对所有患者的术前一般情况进行资料收集并进行描述。并着重针对中转开腹患者,运用Logistic回归对患者的术前各项指标进行其中转开腹危险因素的单因素及多因素分析。所有患者资料均经过了 SPSS20.0软件进行统计分析,P<0.05表示数据有统计学差异。结果:本研究共计纳入了 1285例符合条件的肝切除患者,共计中转开腹率为13.1%。中转开腹的描述性分析及危险因素单因素分析提示,胆管细胞癌（P<0.001）、胆囊癌（P<0.001）、右半肝切除（P<0.001）、右后叶切除（P=0.014）、肿瘤直径较大（>10cm）（P=0.004）、谷氨酰转肽酶（P<0.001）、碱性磷酸酶（P<0.001）、总胆红素（P=0.027）以及直接胆红素（P=0.021）升高是中转开腹的危险因素,良性病灶（P<0.001）、左外叶切除（P<0.001）、左肝非解剖性切除（P=0.004）、ASA情况较好（Ⅰ级）（P=0.027）、肝功能较好（Child A级）（P=0.033）是中转开腹的保护因素。应用Logistic回归进行多因素分析发现,右半肝切除、右后叶切除、胆囊癌、碱性磷酸酶的升高是腹腔镜患者中转开腹的危险因素,左外叶切除是腹腔镜患者中转开腹的保护因素。本研究中腹腔镜中转开腹的主要原因包括:暴露困难（42.9%）、腹腔粘连（28.6%）、难以控制的术中出血（12.5%）、保证切缘阴性（14.9%）以及气腹影响血流动力学（1.2%）。中转开腹术后并发症主要包括胸腔积液（12.5%）、腹腔积液（1 1.3%）、切口感染（6.5%）、膈下脓肿（4.8%）、胆漏（2.4%）、腹腔内出血（2.4%）、肝功能衰竭（1.2%）、肝梗死（1.8%）以及门静脉血栓（1.2%）。结论:对于腹腔镜肝切除中转开腹患者,其与未中转开腹组相比,各方面的构成包括疾病的种类、手术切除范围、肿瘤最大直径、ASA分级、肝功能Child分级均有显着性差异。对于因手术需要腹腔镜切除高难度肝段的患者,或是胆囊癌等的患者,术者需根据患者术前的一般情况及血清学指标综合评估,结合术者自身的经验,酌情提前考虑开腹手术的可能性,尽量降低中转开腹的发生。第二部分 腹腔镜肝切除中转开腹的病例对照分析研究目的:腹腔镜肝切除手术在腹腔镜手术中占据了重要地位。其术中可能因为出血、腹腔粘连、病灶暴露不清等原因而导致中转开腹的发生,中转开腹率大约占10%。相较于腹腔镜与开腹肝切除手术,腹腔镜肝切除中转开腹可能对患者的预后影响尚有待进一步探索研究。对于不同患者情况、不同手术切除范围的中转开腹带来的影响亦暂不明确,本研究将针对中转开腹,进行手术预后方面的相关研究,为临床带来借鉴意义。方法:本研究收集了从2013年1月至2018年12月的本中心所有符合条件的1990例腹腔镜肝切除组（未中转开腹）、腹腔镜中转开腹以及开腹肝切除患者,并根据患者的六项基本指标,将中转开腹组分别与腹腔镜组及开腹肝切除组患者进行1:1配对,并进行病例对照研究。探索肝切除患者中转开腹的整体预后以及各种不同亚分类患者的中转开腹预后情况。运用SPSS20.0软件进行数据的统计分析,P<0.05表示数据有统计学意义。结果:共计配对成功的腹腔镜中转开腹组与腹腔镜组患者140例,其中腹腔镜中转开腹组患者相较于腹腔镜组患者有显着更长的手术时间（P=0.001）,更多的术中出血量（P<0.001）,更高的术中输血率（P=0.001）,更多的术中输血量（P=0.001）,以及显着更长的术后住院时间（P=0.049）,而在术后并发症的发生上,两组之间无显着性差异（P=0.103）。两组间远期生存上无显着差异（P=0.396）。配对成功的中转开腹组与开腹手术组患者110例,其中腹腔镜中转开腹组患者有更长的手术时间（P=0.003）,术中出血、输血、并发症情况等无显着统计学差异,远期生存亦无显着性差异（P=0.586）。在良性疾病中,中转开腹组手术时间和术中失血量显着高于腹腔镜组（P<0.05）。对于胆道恶性肿瘤患者,中转开腹组术中出血及并发症率显着高于腔镜组;且相较于开腹组,中转开腹组亦有更长的手术时间（P=0.032）。远期预后上,中转开腹组与另外两组在各种疾病上远期生存均无显着差异。对于非解剖性肝切除的患者,中转开腹会延长手术时间（P=0.010）,并且增加术后并发症发生（P=0.034）;对于左外叶切除的患者,中转开腹会增加术中出血（P<0.05）;对于左半肝切除的患者,中转开腹会增加手术时间（P=0.047）。相较于开腹组,中转开腹组在右半肝切除中有更长的手术时间（P=0.039）及更多的术中出血（P=0.041）。各不同手术范围三种手术方式的远期预后无显着差异。对于非肝硬化患者,中转开腹相较于腹腔镜组,有显着更长的手术时间（P=0.001）,更多的术中出血（P=0.001）及更高的术中输血率（P=0.001）。且对于非肝硬化的患者,相较于开腹组,中转开腹组亦有更长的手术时间（P=0.039）。对于肿瘤直径<5cm的患者,中转开腹相较于腹腔镜组会延长手术时间（P=0.005）,增加术中出血（P=0.038）,增多术中输血量（P=0.024）并延长住院时间（P=0.041）。且相较于开腹组,中转开腹组会有更长的手术时间（P=0.015）。对于肿瘤直径较大或多发肿瘤的患者,中转开腹会增加术中出血或输血率（P<0.05）。结论:腹腔镜肝切除中转开腹相较于腹腔镜手术会导致更差的围手术期短期预后,包括更长的手术时间,更多的术中出血量,更高的术中输血率,更多的术中输血量以及显着更长的术后住院时间。腹腔镜肝切除中转开腹与开腹肝切除手术相比,有更长的手术时间,其余各项指标及远期预后无显着性差异。手术医师无论是对于高难度手术或是对于较为简单的手术,对于术中中转开腹时机的把握都显得较为重要。

王悦华^[3]（2004）在《腹腔镜肝切除微创外科技术的研究》文中提出目的：探讨腹腔镜肝切除术（Laparoscopic Hepatectomy，LH）的外科基础和技术以及肝癌切除术的有关问题，并从可行性、有效性、实用性等方面对LH微创外科技术进行分析。 方法：设计提出了腹腔镜肝切除的“一阻二切”的手术方案，前瞻性地对腹腔镜肝切除术病例的综合影像和外科解剖方面进行对比研究。自2002年7月至2004年3月，经临床筛选病灶位于肝脏边缘、右肝表面或左半肝的病例47例，其中男性35例，女性12例；年龄27岁～67岁，平均（46.2+9.6）岁。诊断为原发性肝癌25例、肝血管瘤9例、肝脏良性肿瘤10例、其它病变3例。化验HBsAg（+）15例，抗-HCV抗体（+）3例，伴有肝硬化者22例，肝功能Child分级A级40例，B级7例。病灶直径1.7cm～13cm，平王悦华‘遵土堂位业这」经红一一—均（5 .4土2.8）cm。手术于上腹部放置4一6个穿刺管，应用电刀、超声刀和腔内直线形切割钉合器等多种断肝方法，采用钦夹夹闭、医用纤维蛋白胶粘封等方法处理肝断面。对于肝癌病例，均按肿瘤切除原则进行手术。 结果:在47例中43例成功地完全在腹腔镜下完成肝切除术，2例位于右肝者在手助腹腔镜下完成，2例位于右肝者经腹腔镜探查后中转开腹手术。在腹腔镜下对局部切除肝组织的蒂部脉管和左肝规则性切除时对各肝段的3级肝门结构详细观察的结果，与CT或MR工影像资料的观察结果是一致的。LH的范围包括规则性肝切除16例，局部切除27例。规则性肝切除包括左半肝切除5例、左外叶切除7例、肝右下段切除3例、肝方叶切除1例。LH的平均手术时间（182.3士67.2）min。平均出血量（411.4士402.6）ml。局部切除肝组织的蒂部有3至5支脉管需要用钦夹夹闭的方法处理。对于左肝规则性切除，各肝段均有独立的3级肝门结构，对2至3级肝门的脉管先行解剖分离，再用钦夹夹闭或用打合切割器处理是控制出血的关键。术后未发生胆漏和出血等并发症，术后平均住院日为（5.5士1.4）天。术后随诊1年至1年半，全部病例生存，完全腹腔镜肝癌切除术后一年复发率为巧.4%（2/13）。王悦坐‘遵土全位业文业遭匕一一一 结论:限制LH发展的因素主要是技术问题、手术风险性、肿瘤治疗原则问题。所设计的“一阻二切”的手术方案，为腹腔镜肝切除技术的发展提供了实用的有价值的指导。在一定的条件下，能够像开腹手术一样安全地进行LH，关键是恰当处理要切除肝的蒂部脉管，对次级肝门脉管的解剖分离是行肝段或左半肝切除时控制出血的关健。选择适当的肝癌病例在超声辅助下可以按肿瘤治疗原则进行腹腔镜肝癌切除术，除了手术时间比较长以外，近期效果优越。但是腹腔镜肝癌切除的远期生存率和无瘤生存率有待进一步观察。腹腔镜肝癌切除的适应证可以作为右肝边缘或左半肝的肝癌的首选术式，而不象以往仅仅局限于因伴有肝硬化不适于开腹手术者。LH技术在肝外科医生应掌握的技术中应有一席之地。

二、小切口胆囊切除术漏诊原发性肝癌两例（论文开题报告）

（1）论文研究背景及目的

此处内容要求：

首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。

写法范例：

本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。

（2）本文研究方法

调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。

观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。

实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。

文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。

实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。

定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。

定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。

跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。

功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。

模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。

三、小切口胆囊切除术漏诊原发性肝癌两例（论文提纲范文）

（1）腹腔镜肝切除的实验及临床研究（论文提纲范文）

（2）腹腔镜肝切除中转开腹的分析对照研究（论文提纲范文）

（3）腹腔镜肝切除微创外科技术的研究（论文提纲范文）

四、小切口胆囊切除术漏诊原发性肝癌两例（论文参考文献）

• [1]腹腔镜肝切除的实验及临床研究[D]. 林建华. 第一军医大学, 2004(04)
• [2]腹腔镜肝切除中转开腹的分析对照研究[D]. 虞浩. 浙江大学, 2019(03)
• [3]腹腔镜肝切除微创外科技术的研究[D]. 王悦华. 中国人民解放军军医进修学院, 2004(04)

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